專家解讀 | 職工醫保個人賬戶可以怎么改?

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2019-07-26 來源:中國醫療保險 作者:朱銘來 南開大學衛生經濟與醫療保障中心主任 瀏覽:

1993年10月,勞動部發布《關于職工醫療保險制度改革試點意見的通知》,首次在醫療保障領域提出建立職工個人醫療保險專戶;到1998年12月,國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,提出基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合,劃入個人賬戶的資金比例一般為用人單位繳費的30%左右加個人繳費部分,自此個人賬戶正式設立,沿用至今。

 

若要分析個人賬戶設立的初衷,大概主要基于兩方面考量:一方面是在當時參保率不高的情況下激勵廣大群眾參保,同時體現個人對自身健康的責任和就醫選擇權;另一方面是建立個人醫療基金積累機制,制約醫療需求過度釋放、抑制過度消費。

 

在這樣的設計理念指導下,醫保個人賬戶模式的基本特征是:個人賬戶和統籌醫療保險相結合,分別承擔門診和住院的保障責任;個人賬戶中的資金只能用于醫療支出;個人賬戶的結余可以跨期使用。

 

在這樣的設計思路下,個人賬戶在醫保制度建設階段發揮了很多積極作用,夯實了參保人對制度建設的信心。甚至靈活就業人員在參保時,面對單建統籌和統賬結合的選擇時,相當數量的人選擇了統賬結合。

 

然而,隨著我國基本醫?;鹨幠5牟粩嘣鲩L,個人賬戶累積結余也在隨之增加,個人賬戶累積結余比例較高的問題逐漸顯現,截至2018年,職工醫保統籌基金累計結余為11466億元,個人賬戶累計結余7284億元,占比超過60%。

目前個人賬戶制度存在的主要問題有:

 

(1)個人賬戶使用范圍較窄,使用效率未能充分發揮,醫療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢;

 

(2)大量沉積的個人賬戶資金難以實現保值增值,基金貶值;

 

(3)容易引發需方道德風險,欺詐騙保行為多發,致使醫療資源過度浪費;

 

(4)對醫療費用增長的約束作用不強,醫保個人賬戶只能在一定程度上約束醫療服務需方的道德風險,而不能約束醫療服務供方的誘導需求;

 

(5)不利于引導有序就醫秩序的建立。

 

從法律上講,醫保個人賬戶基本屬性包含保障屬性與權益屬性兩個部分。就保障屬性而言,個人賬戶屬于基本醫療保險基金的組成部分,應遵守基本醫保的相關規定。但就權益屬性而言,目前個人賬戶結余資金屬于參保人員的私有財產,不便被完全統籌使用。

 

由于醫保個人賬戶資金屬性的特殊和復雜,簡單粗暴地采取一刀切的形式將醫保個人賬戶資金進行統籌劃轉,極有可能引起參保職工的不滿,同時還會導致部分參保人短期內突擊消耗醫保個人賬戶資金的情況出現。

 

因此,醫保個人賬戶改革不宜采取直接取消的方式,而要設立改革時間表和路線圖,采取分步推進的形式。醫保個人賬戶中已經積累的資金仍應由參保個人用于醫藥消費,同步削減醫保個人賬戶基金未來劃轉比例,從而實現控制和縮小醫保個人賬戶規模的目的。并在對醫?;痖_展精算的基礎上,建立門診統籌基金預算管理機制,確保醫保個人賬戶資金轉制額度的合理性。

 

目前,醫保個人賬戶資金僅限職工個人醫藥費用開支,導致賬戶資金沉淀過多,資金使用效率低下,是醫保人賬戶遭受眾多詬病的主要原因。因此,在當下取消醫保個人賬戶還存在一定爭議的情況下,建議在總結地方經驗基礎上,適當拓展醫保個人賬戶支付范圍,增強醫保個人賬戶的靈活性。允許個人賬戶用于家庭成員的醫療保障。包括家庭成員住院、門特醫療費用的個人自付部分,繳納城鄉居民醫保保費等,實現個人賬戶資金在橫向和縱向的互濟功能,提高資金使用效率。

 

另外,應積極探索醫保個人賬戶結余購買商業健康險,一方面可以減少參保人的個人醫療費用負擔,促進多層次醫療保障體系建設。同時,個人賬戶向保險制度的拓展,可以在一定程度上彌補醫保個人賬戶本身缺乏的互助共濟性。

 

由于個人賬戶基金的特殊屬性,對相關商業健康保險產品應實施嚴格監管:一是堅持低保費、高保障的產品設計原則,堅持“保本微利”的經營理念;二是實施專屬健康保險產品開發,個人賬戶對接的保險產品應有別于市場上售賣的一般健康保險產品,以“實現商業保險與基本醫保無縫對接”。
 

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