從醫院績效考核談醫?!鞍磧r值支付”

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2019-02-27 來源:中國醫療保險 作者:夢瑤 瀏覽:

  來源:中國醫療保險 夢瑤

  2019年春節前的幾天,也就是1月30日,一份題為《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)的公開文件赫然躍上了各大網站頭條,讓節日前夕原本沉寂的醫藥圈又再度活躍起來。

  這份文件明確提出,為了“引導三級公立醫院進一步落實功能定位,提高醫療服務質量和效率”,要“通過績效考核,推動三級公立醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型,在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理……實現效率提高和質量提升。”同時,文件還在最后詳細列出了“三級公立醫院績效考核指標”,包括了醫療質量、運營效率、持續發展和滿意度評價四大類共計55個指標。

  對于這份文件,業內普遍將關注度放在“取消藥占比”上,即用合理用藥的相關指標取代了單一的藥占比指標進行考核。誠然,這是一個非常大的亮點和突破,說明我們國家的醫改正在由“一刀切”的粗放式改革向精細化過度。然而小保卻從這份文件中想到了另外一個也曾被專家和學者反復提及的相關問題——按價值支付。

  那么,醫院績效考核和醫保按價值支付之間究竟是什么樣的邏輯關系呢,請聽小保為你一一道來。

  什么是按價值支付?

  在醫療控費需求日益強烈的背景下,由價值驅動的支付模式越來越受到醫生、醫療機構、健康保險提供者等各方關注。對于醫保按價值支付的概念,業內專家學者的觀點基本一致,認為其是依據醫療服務的價值支付醫保費用的激勵性支付方式。目的是以醫保費用為經濟杠桿,通過規制和激勵醫療服務提供方關注醫療衛生服務質量、成本控制和經濟可負擔性,改變單純以服務量為依據的支付方式,以期提高服務質量和醫?;鹗褂寐?。

  國際上早期按價值支付的項目中,“價值”主要指醫療服務產出,即用經濟激勵/懲罰的措施鼓勵醫療服務提供者提高醫療質量。隨著醫療衛生的發展和面臨環境的變化,目前“價值”所涵蓋的內容已經更加寬泛,包括醫療服務成本控制、患者滿意度、醫院內部管理等更多方面。

  從這個角度來看,按價值支付實質上與當前我國醫保推崇的以“價值”為導向的戰略性購買思路高度吻合。甚至可以說,醫保戰略性購買在引導醫療行為層面的理想境界,就是實現科學的按價值支付而非簡單粗暴的控費,從而引領醫療服務體系的價值導向。而這個過程的關鍵點也是難點可以概括為兩方面:其一是如何定標準,即如何建立能科學合理、可量化的評估指標;其二是如何定規則,即如何將醫保支付與價值評估結果高效地結合起來。只有解決好這兩點,才能讓“按價值支付”發揮其應有的導線作用。

  國外對醫保按價值支付的探索

  隨著全球醫療衛生支出壓力的不斷增大,英美等發達國家也在不斷探索更有效的醫保支付方式,按價值支付就是其中一種。雖然不同國家和地區的社會經濟環境、醫療保障模式存在較大差異,但推行按價值支付的目的還是較為一致的:第一,是保證醫療質量,尤其避免醫療費用控制所導致的醫療質量下降;第二,是減少醫療資源浪費,提高醫療投入-產出比。

  秉持著這兩個目標,國外的健康保險機構(包括政府機構和商業機構)通常會通過設置考核指標,并將考核結果與特定比例的支付資金掛鉤的形式進行“按價值支付”。例如英國,居民的初級衛生保健主要由全科醫生提供,2004年引入了按質量與結果付費機制(QualityandOutcomesFramework,QOF),通過制定一套反映全科醫療服務質量的評價指標體系,對全科診所及醫生綜合打分,依據最后得分給予一定獎勵,這部分獎勵可占到醫生總收入的30%左右。

  例如美國,在奧巴馬總統執政期間簽署了一份《保護患者和平價醫療法案》,通過建立一種新的醫療模式以降低醫療成本、提高醫療質量。而在這項法案中,一項名為“節余分享計劃”的制度實際上就采用了按價值支付的思路。根據計劃規定,醫院和醫師可以自愿選擇組成或參與一個責任醫療組織(Accountablecareorganizations,ACOs),而這個醫療組織只有達成了預定的考核指標,才能夠獲得醫保節余資金分享的資格。而根據所參加的“節余分享計劃”的類型,每個ACOs最高可獲得節余部分60%、醫保預算總額15%的獎勵。

  除了醫院整體層面的評估以外,按價值支付的理念也可以應用到具體產品的市場準入管理上。例如在美國,商保公司或政府保險部門可能會針對某種價格較高的新藥與藥企簽訂“基于治療產出(outcomes-based)的合同”,明確藥品所能達到的預期療效。只有達到這一預期,支付方才會按約定比例支付相應費用,從而在無形中引導藥企關注藥品臨床價值,并進一步促進新藥價格趨向合理水平。

  從我國公立醫院績效考核談醫保按價值支付

  正如小保在文章開頭所述,隨著我國醫改工作的逐步推進,相關制度改革正在由“一刀切”的粗放式向精細化過度。按價值支付實際上也是醫保支付方式改革精細化程度提高的一種體現。

  雖然因為諸多因素限制,尚未從國家層面建立統一的醫保按價值支付機制,但從支付方式的整體改革思路和一些地方的探索情況來看,再結合近期“4+7”帶量采購中對醫保資金結余的處理方式,按價值支付也是一條基本醫保、大病保險都可以嘗試的改革之路。而小保也認為,這種改革思路也是“三醫聯動”中的“醫保”能夠發揮其“戰略性購買”作用的最有效的路徑。

  說到這里,小保又要再次說到開篇提及的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》。其中雖然未在醫保支付方面著墨太多,但也明確表述了“醫保部門結合績效考核結果調整完善醫保政策”,相當于為醫保按價值支付的改革思路奠定了一定基礎。誠然,這種“調整完善”需要基于合理的制度設計和高效的信息共享,也許在2020年“基本建立較為完善的三級公立醫院績效考核體系”前,醫保所能做的工作主要還是理論研究和試點探索。但不管怎么說,縱使改革前路充滿險阻,也一直未能阻擋改革者們的探索的步伐。

  此外值得一提的是浙江省的試點做法。2017年12月,浙江省人社廳發布了《關于開展肝移植術基本醫療保險按績效支付試點工作的通知》,提出從2018年1月1日起針對浙江省參加基本醫保的本省戶籍患者,在4家省內醫療機構開展肝移植術基本醫療保險按績效支付試點,以切實減輕肝移植患者醫療費用負擔。

  試點過程中,符合條件的患者接受肝移植手術住院期間發生的醫療費用,除應由患者個人承擔的費用外,醫保按績效與醫療機構進行結算。具體結算方式如下:

  小保認為,浙江的這種做法其實為支付方式改革提供了一種新思路,就是除了在整體層面控制醫療成本、提高醫療質量以外,按價值支付還可以應用到高值醫藥產品、醫療技術的醫保準入管理中,從而更好地推動醫保支付由簡單的“付錢”向基于價值的“戰略性購買”的轉變。

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