誰在“教條控費”?誰之過?醫保不背這個鍋

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2018-07-11 來源:中國醫療保險 作者:昱軒 瀏覽:

  來源:中國醫療保險 昱軒

  醫保給醫院和醫生制定了平均結算標準,目的就在于平衡高于標準與低于標準的醫療費用,而不是定死每筆醫療費用都要向這個平均標準靠攏;然而醫院和醫生在實際操作中,往往會把低于標準的醫療費用向上抬,花夠標準;高于標準的就不給治,告訴患者醫保超標,或者讓患者重復住院。主管部門核定醫院工資也是核定的人均標準,醫院為什么不按照“低于標準的向上拱、高于標準的就不發”來處理呢?為什么在花醫保的錢的時候就學會高低上下各有不同了呢?

  近日,新京報一篇《醫保超標扣獎金:別用教條控費“逼”醫生造假”》的文章(后簡稱“前文”)再次將醫保推上了背鍋俠的道路。當然,也成功的誤導諸多國民,將熊熊怒火燒向了醫保。

  作者的義憤填膺值得稱贊,但對問題的分析卻不夠深入、甚至有些想當然,且對支付方式改革和應用存在些許誤解,并未真正找到病灶所在,一股腦把所有問題都歸結于醫保頭上,這可真是既傷害了醫保人,也傷害了那些恪盡職守、遵守醫保規則的醫生們。

  那么,到底“逼”醫生的是誰?我們從頭到尾給各位看官分析一下,試圖尋找教條控費的真正原因,大家來評一評,是不是這個理。

  一、醫療費用難以準確預測

  首先,必須了解一些醫學費用和醫保管理的常識。一是醫療費用的難以預測性,即便統計學高速發展,也僅能解釋極少部分的醫療費用波動,大部分(一半以上)的費用仍由不可預測因素決定,無法預測。二是醫務人員可以很大程度上決定醫療費用,一名患者的醫療費用多少完全取決于醫生的治療方案。這種醫生對醫療費用的把控是早期商業保險不承保醫療費用風險的重要原因,即損失可以人為控制,無法客觀確定。三是醫保管理存在最優管理能力和成本的問題,管理事項宜簡不宜繁,過于繁瑣和復雜的管理意味著高昂的管理成本。

  了解此三點,就可知道前文作者所述準確預測各種疾病狀態、各種并發癥下的病種醫療費用支出計算支付標準既在技術上不可能、在管理上也不現實。即便未來大數據時代做到了精準計算,但也可能產生數十萬個支付標準,并不符合最優管理原則、且會引發更多的管理問題(如輕病高編碼、虛假并發癥等),這也是國外DRGS支付多僅有千余個分組的原因。

  二、醫保的支付標準制定既尊重歷史也尊重臨床訴求

  針對上述特點,醫保管理實踐中,多采取統計學和臨床規律相結合的方式確定支付標準。

  首先,依據醫保歷史數據測算一個支付標準,其邏輯是承認歷史、之前醫院干的都具有合理性。當然,為了解決診療行為扭曲(如輕病入院等)可能帶來的不良影響,還會征求臨床專家意見,根據其正確的意見調整支付標準。在現實中,支付標準往往高于歷史數據。由此觀之,這一支付標準在制定過程中既尊重了歷史數據,也獲得了臨床專家的認可。

  三、但受限于技術和管理環境,支付標準僅是平均標準

  但為何在現實中,又出現了問題。根本原因在于:受限于技術問題,這一支付標準是一個平均標準?,F實中,病例費用高于和低于這一標準的情況普遍存在,需要足夠的病例費用共濟,才能實現平衡。需要強調,這一問題即便當前被神化的DRGs也未能解決,同一病組內也有著高、低費用的差別。正如前述,并非醫保不愿意制定精確的支付標準,而是受限于當期技術和管理環境,無法精確確定支付標準。

  醫保給醫院和醫生制定了平均結算標準,目的就在于平衡高于標準與低于標準的醫療費用,而不是定死每筆醫療費用都要向這個平均標準靠攏;然而醫院和醫生在實際操作中,往往會把低于標準的醫療費用向上抬,花夠標準;高于標準的就不給治,告訴患者醫保超標,或者讓患者重復住院。主管部門核定醫院工資也是核定的人均標準,醫院為什么不按照“低于標準的向上拱、高于標準的就不發”來處理呢?為什么在花醫保的錢的時候就學會高低上下各有不同了呢?

  當然,醫院和媒體并多不愿意報告收治了多少低于支付標準的病例、從中獲得了多少盈利,而更熱衷于強調收治了幾例超過支付標準的病例博取眼球。人為的造成了一種醫保支付標準顯著低于醫院成本的假象。而現實中可能并非如此。

  四、醫保在管理機制上引導醫院收治重病人

  為了解決無法精確確定支付標準,可能引發的醫院不愿收治重病人的問題,醫保在管理中往往設有相應的緩解機制,鼓勵醫療機構收治重病人、發展新技術,如對于費用異常病例的特例單議制度,允許高等級醫院選擇一定比例的病例進行按服務項目付費,高費用的DRGS組設置更高權重,使用新技術的病例除外支付等。因此,前文作者所述醫院的幾種變通情況實踐中多并不必要。

  當然,在現實中很多醫院采取了這種方式,其實質并非醫保支付方式所造成,更多的是醫改監測指標如次均費用等其他管理設置引發了這些行為,因為住院次數增加,次均費用就可以降低,平抑總醫院收入的增長。但這些醫生和醫院不會和記者明說,醫生也可能并不清楚各項限制政策來自何部門,就簡單張冠李戴把這鍋讓醫保背了?,F實中,醫生和患者這種類似的誤解很多,經常隨口道來的醫保不允許,實際都是其他部門的規章不允許,如處方行為快三天、慢七天的規定實際就是《處方管理辦法》的規定而非醫保。

  當然,各地醫保普遍監控人頭人次比,就是防止這些重復住院問題的出現。

  五、打包付費是國際趨勢,但是醫生并不領情

  無論從世界衛生組織等國際機構推薦,還是世界各國的現實實踐中,打包付費已經成為主流。其根本目的是將診療自主權還給醫生,盡量不干預醫生的臨床行為,而醫生又可以從提高效率、降低成本中獲得資金獎勵,從而實現費用控制和醫療服務質量的平衡。但是,相較于之前隨便使用的按服務項目付費而言,多了約束,醫院和醫務人員自然不滿,可以理解。

  六、單病種付費是一種打包付費,但現實中存在輕病入院的問題

  單病種付費在本質上就是一種打包付費。單病種付費往往針對的是診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病,這些疾病變異程度較小、診療較為規范、成本較為清晰。這一支付方式早在2000年左右就已出現,也是按病種支付的一種類型。但是,如前所述,無論單病種付費,亦或是DRGS付費,醫院都容易挑肥揀瘦,特別是選擇實際消耗低于支付標準的患者入院(輕病入院)才是真正問題。這從各地醫院評價中CMI偏低病例的占比情況可見一斑。

  七、我國公立醫院缺乏現代醫院管理制度,各科室作為簡單財務核算單位才是問題的根源

  如前所述,即便醫保給重癥費用超標患者留出了通道、也提供了結余留用的激勵,但醫院仍然傾向于收治輕病患者、推諉重病人,原因為何?

  不妨將聚焦點從醫保挪至醫院,在我們公立醫院的管理體制和機制上找找問題。

  我國的公立醫院基本都是計劃經濟時期建立醫院的延續,其內部管理仍是事業單位的管理體制,最典型特點是內設科室與衛生局相應科室一一對應。但是,其業務收入方面又主要來自市場。這被顧昕老師稱作“行政型市場化”。

  公立醫院基本沒有現代醫院管理制度,其內部薪酬分配機制還是僵化的人事管理制度。陽光工資低、非正式收入的比重反而更高。而陽光部分的薪酬則多是簡單的科室成本核算方式確定。即基本是科室為獨立的財務單位,賺錢多分,賠錢扣款,這迫使每個醫生在收治病人時都需要進行精確的計算,出于自身利益保護的訴求,當然傾向于收治輕病人,推諉重病人。

  而在歐美發達國家的醫院中,各個科室并非采用這類簡單的財務核算方式確定薪酬。醫院對于各個科室多采取核心指標考核(KPI)的方式確定薪酬,這些指標并非經濟收入指標,而多是臨床診療能力和成本指標,如CMI、次均費用、時間消耗指數、費用消耗指數、各風險病例死亡率等,從而激勵各個科室提高診療能力,更多收治重病人。簡單說,如果某個科室收治重病人多、手術難度很高、成本控制也好,即便這個科室賠了錢,也不會減少醫生的收入,反而會得到獎勵。

  由是觀之,我國公立醫院缺乏現代醫院管理制度,簡單將科室和醫務人員作為財務核算單位并與收入掛鉤、沒有建立激勵技術進步的薪酬體系才是“簡單粗暴控費”的根源。

  八、深層次是公立醫院壟斷下無法形成競爭的市場環境

  那么追問一下,為什么會這樣?按照朱恒鵬老師和顧昕老師認為,行政型市場化的公立醫院在行政資源和市場資源配置上都有優勢,可以全面打壓社會辦醫。社會辦醫療機構無法對居于絕對壟斷地位的公立醫院形成壓力,也就沒有了競爭。當然,這也是坊間所說的公立醫院和社會辦醫療機構的錯位發展。缺乏競爭、生活無憂,公立醫院也就缺乏完善內部管理的動力。而現代醫院管理制度是在競爭的環境中內生而來的,不可能采取行政植入的方式產生。

  反觀美國,其公立醫院(不含老兵、軍隊和印第安居留區的醫院)、私立非營利醫院、私營營利醫院除了產權不同外,其內部運行管理機制基本趨同。原因何在,美國1983年開始的DRGS等打包付費所帶來的競爭壓力。在美國,DRGS各組的支付標準依照略低于全國平均成本的水平確定,因此不能有效控制成本的醫療機構都將死去,公立醫院也不例外。因而,20世紀90年代成為了美國公立醫院和私營非營利醫院的滑鐵盧,大量此類醫院消亡或轉型。在這之后,殘存的公立醫院和非營利醫院開始瘋狂學習私立醫院的內部管理機制,管理基本趨同。但即便如此,美國也沒有報道大面積出現我國這種輕病入院的問題。這值得我們深思。

  而在我國缺乏競爭的環境下,醫院不會主動提高服務質量和診療能力、壓縮成本,而更多的會傾向于投機、想辦法多賺一些小錢。

  九、還有兩個亟待解決的問題

  一是扭曲的醫療服務價格對醫保結余留用機制的影響,但也面臨著兩難,亟待中國智慧。當前,各地為保障醫療服務質量,在總額預算、打包付費的基礎上多采取有限結余分享的方式,控制結余比例。醫院為控制結余率就精準的控制患者費用,在當前藥占比、耗占比逐步降低,醫療服務價格未有效提高的情況下,檢查占比開始飆升。解決這一現象,要求醫療服務價格的同步調整,但冒進的調整又會陷入醫院詬病醫保支付標準低(名義上、而非真實情況)的困境,存在兩難。

  二是推動DRGs付費方式的引入。由于DRGs分組較為精細,可以對容易輕病入院的分組進行標定,重點管理,減少不必要的輕病入院情況。而按病種分值結算雖然設計較為簡單,但由于分組不夠精確,對于輕病住院的控制能力不如DRGs,且一些精細化的管理辦法無法應用,存在不足。當然,DRGs的引入需要循序漸進,先從規范臨床病案數據入手,漸次推進,切勿冒進。

  小結

  由于醫療費用難以預測,在醫保實踐中多采取歷史數據和臨床規律相結合方式確定支付標準。但這一支付標準是平均費用概念,現實中存在大量費用高于或低于這一標準的病例。

  盡管醫?,F實管理中,試圖通過一系列機制設置引導醫院更多收治重病人。但在我國公立醫院壟斷,社會辦醫療機構無力競爭的情況下,公立醫院并未建立現代醫院管理制度,仍為事業單位管理方式。薪酬和財務管理上,簡單將科室和醫務人員作為財務核算單位,賺錢分享、超支分擔,導致醫務人員行為會計化(簡單思考如何盈余),加之一系列醫改監測指標等的誘導,輕病入院問題非常普遍,并未出現歐美國家醫院在競爭環境下采取現代薪酬制度、提高醫院診療能力、爭相收治重病人、控制醫院成本的良性循環情況。

  即公立醫院缺乏競爭壓力,醫院未確立正確的發展策略,加之薪酬機制簡單成本會計化、改革不到位,未能統籌管理和使用全院資金、簡單按科室和醫生核算引發了這一問題。

  因此,治本之道是在醫療服務市場中引入競爭,推動公立醫院現代醫院管理制度的建立,改變現有成本會計式的內部薪酬體系,向基于KPI的體系轉變。同時,審慎、漸進的推動醫療服務價格調整和DRGs支付方式改革,協助解決此問題。

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