你關心的7大異地就醫問題,答案在這里

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2017-09-05 作者:公子重耳 瀏覽:

  8月20日,在《中國醫療保險》雜志社舉辦了第二期”醫””保”對話論壇上,各經辦機構和醫院管理者除了就醫保和醫院如何緊密配合、推進異地就醫這一問題進行深入探討外,還對微信留言中網友們最關心的問題進行了解答。小保整理了人社部文件、人社部2017年第二季度新聞發布會內容以及論壇上的專家解答,在這里與大家分享:

  問:異地就醫的門診服務費各地差異比較大如何對接?

  答:根據《基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程(試行)》第二十六條“本規程所稱跨省異地就醫是指參保人員在省外定點醫療機構住院發生的診療行為。”的規定,目前只有住院費納入實時結算,門診服務費用沒有納入結算之內,所以相關問題還不存在。

  值得注意的是,《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》中提出了“循序漸進”的要求,在住院費用實現直接結算后,下一步門診費用也要跟進,在未來,門診費用納入實時結算系統里來將前景可期。

  問:網友:如果異地保險待遇與原參保地有差異按照什么原則結算;各地醫改地方性政策比較多,異地就醫時如何執行,是否會有沖突?

  答:根據《基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程(試行)》第二十六條的規定,異地就醫人員直接結算的住院醫療費,原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍)。醫?;鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。

  簡單來說,異地就醫分兩“地”,參保地(就是你參加保險的所在地,比如你在北京工作,在北京交的保險,那么參保地就是北京)和就醫地(就是你就醫的所在地)。支付范圍按就醫地規定(就醫地目錄),就醫地能報的,異地就醫就能報;具體能報多少,需要按照參保地的政策來算,因此如果要計算錢的話,要去參保地了解。

  根據《基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程(試行)》第二十七條:參保人員出院結算時,就醫地經辦機構將其住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息,經國家、省異地就醫結算系統傳輸至參保地,參保地按照當地政策規定計算參保人員個人以及各項醫?;饝Ц兜慕痤~,并將結果回傳至就醫地定點醫療機構。

  就醫地經辦機構將其住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息,各個項目對照基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍。把握好就醫地目錄,參保地政策這一原則,沖突問題基本上都可以解決。

  需要注意的是:現在還存在線上直接結算和線下手工報銷并行的情況,兩種結算方式的報銷政策有差異,線上按就醫地的目錄結算,線下按參保地的目錄報銷。當然,隨著異地就醫結算系統的推進、完善,線下結算會逐步取消。

  問:“醫保漫游”是否會導致過度醫療,是否和分級診療制度沖突?

  答:首先,患者進行異地就醫是由客觀上醫療資源不平衡導致的結果,而不是原因。其實“醫保漫游”的說法是不準確的。我們把以前沒有統一的社???,去外地就醫后回參保地手工報銷的現象叫做“漫游”,而異地就醫就是要通過一整套管理措施,將無序,低效的外地自由就醫狀態轉變為有序就醫的狀態,聯網結算的目的就是結束原有的“漫游”問題。異地就醫,不是一種政策上的鼓勵,而是要實現高度規范下的自由。

  其次,異地就醫與過度醫療無因果關系。對醫院來說,異地就醫患者與本地參保人的管理是一致的。對絕大多數醫生,治好病人是首要目標,不會考慮差別對待本地或外地病人。

  最后,從目前各地結算數據來看,并未發現異地患者醫療費用超過本地患者的情況。

  客觀上來講,全國聯網結算將會更好地保障需要外出就醫群眾的就醫需求,一定程度上促進合理就醫需求的釋放,群眾能得到實惠。同時也要看到,如果管理不到位,可能會對分級診療制度帶來影響,增加參保地醫?;鹬Ц兜娘L險。

  為此,人社部在推進這項工作中,確定了跨省異地就醫備案管理的基本規范,確定了“有序就醫”及“與分級診療推進相結合”的基本原則,并要求各地按分級診療的要求盡快制定出臺轉診轉院規范。通過參保地加強備案管理和服務,有效引導參保群眾理性就醫,更好保障合理的異地就醫需求。

  問:面對異地就醫直接結算工作的推進,經辦機構如何改善審核模式緩解審核壓力?

  答:首先,異地就醫運用線上審核,比事后手工審核的工作量減輕了許多。其次,經辦機構大范圍應用智能審核系統,審核能力得到提升。再次,經辦機構還會繼續推進數據標準化,如藥品代碼行業標準、醫療服務項目代碼行業標準。最后,在標準逐步實施、數據格式逐步統一后,經辦審核的壓力將會大幅降低,效率將會大幅提升。:

  問:異地就醫結算對參保地基金管理及就醫地診療管控有哪些影響?

  答:參保地基金管理的手段主要是調整報銷政策。就醫地診療管控也不存在問題,因為一般而言,醫生不會針對病人的地域不同給出不同的診療方案。

  問:醫院是否會出于政策壓力和收入需要,拒絕合理的異地轉診,如何解決?如何提高異地就醫醫院端的積極性?

  答:患者是醫院的主要收入來源,也是醫生提高醫術的載體,應該說,醫院是比較積極的。異地就醫惠及全民,據了解,許多醫療機構工作人員的家屬已經從異地就醫政策中獲益。

  醫院拒絕轉診,由多種原因造成,例如存在患者的病情在轉診醫院無法治療的情況,再比如醫院害怕轉診后,收入下降。這不應該是異地就醫結算的問題。

  醫院的擔憂,目前主要是資金是否能及時到位的擔憂。所以,資金及時到位可以提高醫院積極性,也對減少醫院拒絕異地轉診的情況起到一定的積極作用。

  問:異地就醫醫保結算的時間?

  答:政策中已經對時間點進行了明確規范:

  根據《基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程》的第三十條和第三十一條:就醫地經辦機構在參保人出院結算后5日內將醫療費用明細上傳國家異地就醫結算系統,參保地經辦機構可通過國家異地就醫結算系統查詢和下載醫療費用及其明細項目。就醫地經辦機構應當在次月20日前完成與異地定點醫療機構對賬確認工作,并按協議約定,按時將確認的費用撥付給醫療機構。

  本文根據第二期“醫”“保”對話論壇專家觀點整理而成,更多專家精彩觀點將于近期通過中國醫療保險(ID:zgylbxzzs)分享,歡迎持續關注。

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